مجموعه سؤالات QB چشم پزشکی اربیت- فصل 4

التهاب‌های عفونی

سلولیت

شایع‌ترین علت سلولیت عفونت باکتریال است. باید در اولین قدم اتیولوژی آن مشخص گردد چون ممکن است اتیولوژی‌های غیرعفونی مثل اتوایمیون، FB و بدخیمی مطرح باشند. تعیین اتیولوژی به درمان سریع و مٶثر کمک می‌کند.

عفونت‌های باکتریال اربیت و بافت‌های نرم پری‌اربیتال از 3 منشٲ اصلی سرچشمه می‌گیرند:

ü      گسترش مستقیم از سینوزیت، داکریوسیستیت، داکریوآدنیت مجاور و یا یک عفونت دندانی

ü      تلقیح مستقیم به‌دنبال تروما یا عفونت پوستی

ü      گسترش هماتولوژیک از یک فوکوس دور (اتیت مدیا، پنومونی و اندوکاردیت)

سلولیت پره‌سپتال

عفونت محدود به قدام سپتوم است. ادم، اریتم، و التهاب پلک ممکن است شدید باشد ولی گلوب و بافت‌های عمقی اربیت درگیر نیستند بنابراین واکنش مردمک، بینایی، حرکات چشم و پوزیشن گلوب مختل نمی‌شود، درد حین حرکات و کموز هم وجود ندارد.

ü شایع‌ترین علت آن در بالغین، ترومای نافذ پوست و داکریوسیستیت و در اطفال سینوزیت است. (بورد 85)

امروزه علت عمده آن در اطفال، کوکسی +gr است. البته هنوز هم، به‌خصوص در کودکانی که ایمن‌سازی (واکسیناسیون) دریافت نکرده‌اند، هموفیلوس آنفلوانزا تایپ B باید مدنظر باشد.

درمان: درمان آنتی‌بیوتیک و w/u سریع مخصوصاً در اطفال باید انجام شود. در صورتی‌که تورم زیاد پلک‌ها اجازه معاینه حرکات گلوب و در نتیجه R/O سلولیت اربیت را ندهد، CT اربیت و سینوس‌ها نیز به w/u اضافه می‌شود.

در اطفال، ABx خوراکی (سفالکسین در اتیولوژی‌های قدامی و کوآموکسی‌کلاو در عفونت‌های منشأ گرفته از سینوس‌ها) همراه با کمپرس گرم مکرر و دکونژستان بینی (اسپری نازال oxymetazolin) برای سینوزیت زمینه‌ای تجویز می‌شوند. این اپروچ در صورتی است که معاینه قابل اعتماد است و امکان پیگیری وجود دارد. بستری و ABx IV (سفتریاکسون و وانکومایسین) در صورتی که علی‌‌رغم درمان خوراکی، سلولیت پیشرفت کند و یا معاینه قابل اعتماد نباشد و f/u منظم نداشته باشد تجویز می‌شوند.

در بالغین و teenagers، عفونت اغلب ناشی از منبع سطحی است و به سرعت به ABx خوراکی مناسب (مثل آمپی‌سیلین- سولباکتام، کوتریموکسازول، داکسی‌سایکلین، کلیندامایسین) و کمپرس گرم پاسخ می‌دهد. انتخاب اولیه ABx براساس شرح‌حال، یافته‌های کلینیکی و آزمایشگاهی است. بررسی سریع sensitivity  و کشت در مواردی که به درمان پاسخ نمی‌دهند در تعویض درمان آنتی‌بیوتیک کمک‌کننده‌اند.

در افراد مسن، عفونت ممکن است رفتار متفاوتی داشته باشد. ممکن است علائم تیپیک التهاب مثل اریتم، تب و ... دیده نشود. پاسخ به ABx ممکن است تأخیری باشد و مداخله جراحی برای برداشتن بافت‌های مُرده ممکن است برای کنترل عفونت لازم باشد. بستری در بیمارستان برای IV آنتی‌بیوتیک و imaging برای رد کردن سینوزیت در مواردی که 1) محل inoculation مستقیم وجود ندارد 2) چنانچه بیمار طی 48 ساعت به ABx خوراکی پاسخ ندهد یا 3) علائم اربیتال ظاهر شود، اندیکاسیون دارد. مداخله جراحی در سلولیت پره‌سپتال در هر گروه سنی، وقتی که آبسه لوکالیزه ایجاد شود، اندیکاسیون دارد. انسیزیون و درناژ مستقیم روی آبسه (با دقت و عدم صدمه به لواتور) انجام می‌شود. برای جلوگیری از آلوده شدن بافت‌های نرم اربیتال باید مراقب بود سپتوم اربیت باز نشود.

استاف اورئوس شایع‌ترین پاتوژن عامل عفونت، به‌دنبال تروماست. درمان آن با  پنی‌سیلین‌های مقاوم به پنی‌سیلیناز مثل متی‌سیلین یا آمپی‌سیلین- سولباکتام صورت می‌گیرد. هرچند MRSA که قبلاً به‌عنوان علت عفونت‌های nosocomial شناخته می‌شد، امروزه به‌طور روز افزون از جامعه کسب می‌شود (community-acquired MRSA) (CA-MRSA). پرزانتاسیون غالب آن با آبسه نوسان‌دار همراه با سلولیت در اطرافش است. آبسه‌های ناحیه ابرو، rate بالایی از مثبت شدن کشت برای CA-MRSA دارند. درد این ضایعه اغلب متناسب با ظاهرش نیست. CA-MRSA اغلب به طیف وسیع‌تری از ABx‌ها (شامل کوتریموکسازول، ریفامپین یا کلیندامایسین)، نسبت به Hospital-Associated MRSA حساس است. ولی هر دو نوع MRSA می‌توانند باعث موربیدیته حاد و ناتوانی طولانی‌مدت شوند. MRSA همچنین عامل فاشئیت نکروزان، سلولیت اربیت، اندوفتالمیت اندوژن، پان‌افتالمیت و ترومبوز سینوس کاورنوس می‌باشد.

به پاسخ سؤال ۱ مراجعه شود. 

به پاسخ سؤال ۱ مراجعه شود.

با توجه به آبسه‌های fluctuant شک به MRSA مطرح می‌شود و باید پوشش آنتی‌بیوتیکی علیه آن شامل کوتریموکسازول، کلیندامایسین و یا رینامپین تجویز شود.

به پاسخ سؤال ۱ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۱ مراجعه شود.

در بالغین و Teenagers، عفونت اغلب ناشی از منبع سطحی است و به سرعت به ABx خوراکی مناسب (مثل آمپی‌سیلین- سولباکتام، کوتریموکسازول یا کلیندامایسین) و کمپرس گرم پاسخ می‌دهد. انتخاب اولیه ABx بر اساس شرح‌حال، یافته‌های کلینیکی و آزمایشگاهی است. بررسی سریع sensitivity اندیکاسیون دارد تا اگر نیاز باشد، ABx عوض شود.

استاف اورئوس شایع‌ترین پاتوژن عامل عفونت، به دنبال تروماست. درمان آن با پنی‌سیلین‌های مقاوم به پنی‌سیلیناز مثل متی‌سیلین یا آمپی‌سیلین- سولباکتام صورت می‌گیرد.

به پاسخ سؤال ۱ مراجعه شود.

* قبلاً علت عمده عفونت در اطفال زیر 5 سال هموفیلوس آنفولانزا بود ولی بعد از گسترش واکسیناسیون این علت عمدتاً از بین رفت. امروزه علت عمده در اطفال کوکسی گرم مثبت است.

* در اطفال درمان با سفالکسین (برای اتیولوژی‌های قدامی) و کوآموکسی کلاو (برای اتیولوژی سینوس‌ها) شروع می‌شود. در صورتی که MRSA مدنظر باشد، درمان با کوتریموکسازول انجام می‌شود.

* در افراد مسن، عفونت ممکن است رفتار متفاوتی داشته باشد. ممکن است علائم تیپیک التهاب مثل اریتم و ... دیده نشود و در موارد شدید ممکن است واکنش تب‌دار رخ ندهد. پاسخ به ABx ممکن است تأخیری باشد و مداخله جراحی برای برداشتن بافت‌های مُرده ممکن است برای کنترل عفونت لازم باشد.

* Imaging برای رد کردن سینوزیت در مواردی که محل inoculation مستقیم وجود ندارد لازم است. چنانچه بیمار طی h۴۸ به ABx خوراکی پاسخ ندهد یا علائم اربیتال ظاهر شود، بستری+ CT+IV ABx اندیکاسیون دارد.

سلولیت اربیت

درگیرکننده ساختمان‌های خلف سپتوم اربیت است و در اکثر موارد ثانویه به گسترش سینوزیت باکتریال حاد یا مزمن است. علائم آن، تب، لکوسیتوز (در 75٪ موارد)، اریتم، پروپتوز، کموز، پتوز، محدودیت و درد در حرکات چشم می‌باشند.

علائم اپتیک نوروپاتی کمپرسیو که نیازمند به مداخله و درمان اگرسیو می‌باشند، شامل کاهش VA، نقص در دید رنگی، VF و واکنش پوپیل هستند.

تأخیر در درمان باعث نابینایی، ترومبوز سینوس‌کاورنو، نوروپاتی‌کرانیال، مننژیت و مرگ می‌شود. در صورت وجود علائم اوربیتال (پست‌سپتال)، imaging اربیت و سینوس‌ها جهت تشخیص سینوزیت الزامی است. در صورت وجود سینوزیت مشاوره ENT الزامی است.

ABx‌ها باید وسیع‌الطیف باشند، زیرا عفونت‌ها در بالغین اغلب شامل چند ارگانیسم هستند، مثل کوکسی گرم مثبت، H.inf و موراکسلا کاتارالیس و بی‌هوازی‌ها.

علی‌رغم اینکه دکونژستان‌های بینی به درناژ خودبه‌خود سینوس عفونی کمک می‌کنند، ولی مداخله جراحی سینوس (در بالغین) اغلب اندیکاسیون دارد، مخصوصاً وقتی یافته‌های اربیتال طی درمان IV ABx پیشرفت کند. (سؤال ارتقاء)

ü برخلاف آن سلولیت اربیت در کودکان اغلب با یک ارگانیسم واحد gr+ ایجاد می‌شود و کمتر ممکن است به درناژ جراحی سینوس احتیاج پیدا کند. (سؤال ارتقاء)

علائم تشکیل آبسه، پروپتوز پیشرونده، جابه‌جا شدن گلوب و عدم بهبود کلینیکی روزانه با وجود درمان با ABx مناسب می‌باشند که در CT اربیت با کنتراست قابل تشخیص است. آبسه‌ها اغلب در فضای ساب‌پریوستئال لوکالیزه می‌شوند (در مجاورت سینوس عفونی)، ولی ممکن است از طریق پریوست به بافت‌های نرم اربیتال گسترش یابند. در مواردی که درمان مدیکال اولیه موفق نباشد معاینه سریال و imaging جهت planning جراحی برای درناژ لازم است.

تمام آبسه‌های ساب‌پریوستئال نیاز به درناژ جراحی ندارند. آبسه‌های ایزوله مدیال و یا اینفریور در بچه‌های کوچک‌تر از y9 با سینوزیت اتموئید ایزوله زمینه‌ای و VA خوب و پروپتوز متوسط، به درمان مدیکال پاسخ می‌دهند.

ü اندیکاسیون‌های درناژ در ساب‌پریوستئال آبسه (SPA) عبارتند از: (سؤال چندین ارتقاء)

·  بیماران ≥ y9

·  Nonmedial SPA

·  شک به عفونت بی‌هوازی (وجود گاز در آبسه در CT)

·  شواهد سینوزیت مزمن (مثل پولیپ بینی)

·  عفونت با منشأ دندانی (احتمال بیشتر عفونت بی‌هوازی وجود دارد.)

·  وجود سینوزیت فرونتال

·  Large SPA

·  عود SPA پس از درناژ اولیه

·  صدمه حاد عصب اپتیک یا رتین

در بیماران با کرایتریای بالا و افرادی که مقاوم به درمان مدیکال باشند، درناژ جراحی + ABx مناسب توصیه می‌شود که منجر به بهبود کلینیکی طی h48-24 می‌شود. در صورت وجود سینوزیت، جراحی همزمان سینوس اندیکاسیون دارد.

طبیعت مقاوم آبسه‌های اربیت در بالغین به‌علت پاتوژن‌های متعدد مقاوم به دارو خصوصاً بی‌هوازی‌ها می‌تواند باشد.

درمان با کورتیکواستروئیدها باعث افزایش سرعت بهبود التهاب و کاهش مدت بستری می‌شود، اگرچه زمان استفاده و دوز مصرفی کنتراورسی است. استفاده از آنها باید با توجه به احتمال ماسکه کردن پیشرفت عفونت در نظر گرفته شود.

به‌دلیل پاسخ به درمان در اکثر موارد سلولیت اربیت و آبسه‌ها عفونت ندرتاً به خلف و به سینوس کاورنو گسترش می‌یابد: علائم آن، پیشرفت سریع پروپتوز، افتالموپلژی ipsilateral و آنستزی در مسیر شاخه 1 و 2 زوج 5 می‌باشند. به‌صورت  نادر افتالموپلژی کنترالترال، مننژیت و آبسه مغزی نیز ممکن است ایجاد شود. LP می‌تواند سلول‌های التهابی حاد و ارگانیسم عامل را در رنگ‌آمیزی و کشت نشان دهد.  MRIبا کنتراست تشخیص را تأیید می‌کند.

سلولیت اربیت ناشی از MRSA ممکن است بدون شواهد عفونت تنفسی یا ترومای قبلی و یا بدون شواهد سینوزیت (درگیری سینوس‌های مجاور) در تصویربرداری رخ دهد. سلولیت‌های اربیت ناشی از MRSA بیشتر از موارد سلولیت اربیت تیپیک ممکن است نیاز به اقدام جراحی پیدا کنند و همچنین احتمال کاهش دید قابل توجه در آنها بیشتر است به‌خصوص در مواردی که ارجاع جهت جراحی با تٲخیر همراه بوده است. به‌دلیل طبیعت مهاجم این پاتوژن، درمان مناسب نیاز به شک بالای بالینی و اقدام سریع مدیکال و جراحی دارد.

سلولیت اربیت به‌دنبال شکستگی‌های Blow out عموماً در بیماران با بیماری سینوس زمینه‌ای و یا در شکستگی دیواره مدیال رخ می‌دهد و در این بیماران آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک می‌تواند مدنظر باشد. عفونت‌های با منشٲ دندان نیز می‌توانند از طریق سینوس‌ها باعث سلولیت اربیت شوند. این موارد 5-2٪ سلولیت‌های اربیت را تشکیل می‌دهند و می‌توانند با منشٲ هر کدام از دندان‌ها باشند ولی اغلب از دندان premolar ماگزیلاری منشٲ می‌گیرند. این عفونت‌ها معمولاً پلی‌میکروبیال (گرم مثبت هوازی و نیز بی‌هوازی) هستند.

Figure 4-2 Left-sided orbital cellulitis. A, Marked periocular erythema is present, as well as upper eyelid ptosis. B, Chemosis is present with elevation of the eyelid. C and D, T-1 weighted magnetic resonance imaging (MRI) with gadolinium contrast reveals a superior subperiosteal abscess (arrows). (Courtesy of Cat N. Burkat, MD.)

به پاسخ سؤال ۷ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۷ مراجعه شود

به پاسخ سؤال ۷ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۷ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۷ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۷ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۷ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۷ مراجعه شود.

در سلولیت اربیت عفونت ندرتاً به خلف و به سینوس کاورنو گسترش می‌یابد: علائم آن، پیشرفت سریع پروپتوز، افتالموپلژی ipsilateral و آنستزی در مسیر شاخه 1 و 2 زوج 5 می‌باشند. به‌صورت نادر افتالموپلژی کنترالترال هم گزارش شده است.

فاشئیت نکروزان

یک عفونت باکتریال شدید تهدیدکننده بینایی یا حیات، با درگیری بافت نرم ساب‌کوتانئوس خصوصاً فاسیاهای سطحی و عمقی می‌باشد.

ü شایع‌ترین ارگانیسم عامل آن استرپ β همولیتیک گروه A می‌باشد، ولی ارگانیسم‌های متعددی شامل هوازی و بی‌هوازی، گرم مثبت و گرم منفی می‌توانند عامل آن باشند. (بورد 86)

üمی‌تواند در افراد با ایمنی سالم هم رخ دهد ولی اغلب در بیماران دچار ضعف ایمنی دیده می‌شود.

تظاهرات اولیه آن شبیه سلولیت پره‌سپتال و اربیتال است مثل ادم، درد و اریتم، ولی ممکن است به‌دنبال آن shock like syn رخ دهد. از آنجا که فاشئیت نکروزان تمایل به گسترش در سطح آواسکولار دارد، علامت اولیه ممکن است آنستزی مناطق درگیر به‌علت درگیری اعصاب پوستی عمقی باشد. (بورد 91 و 86) سایر علائم آن، شکایت از درد نامتناسب، تغییر رنگ تیپیک پوست از قرمز به سمت آبی خاکستری با تشکیل تاول و نکروز واضح پوستی می‌باشند. سیر بیماری اغلب سریع است و بیماران نیازمند اقدامات ICU هستند.

ü درمان با دبریدمان جراحی early + IV ABx صورت می‌گیرد. اگر پاتوژن نامشخص است، ABx وسیع‌الطیف علیه gr+ و- gr و بی‌هوازی تجویز می‌شود. کلیندامایسین ارزش ویژه‌ای دارد، زیرا علاوه بر جرم‌های شایع به‌طور منحصربه‌فردی علیه توکسین استرپ گروه A نیز مؤثر است. برای کاهش صدمات التهابی ناشی از توکسین، بعد از شروع ABx، درمان با کورتیکواستروئید توصیه می‌شود. (بورد 91 و89)

مواردی از فاشئیت نکروزان محدود به پلک‌ها را می‌توان با احتیاط با ABx سیستمیک با حداقل یا بدون دبریدمان درمان کرد. این موارد در کسانی در نظر گرفته می‌شود که علامتی از شوک توکسیک ندارند و مارژین‌های ضایعه کاملاً مشخص است.

ü بیماران ممکن است به سرعت بدحال شده و دچار هیپوتانسیون، RF و ARDS شوند. فاشئیت نکروزان در تمام قسمت‌های بدن تا 30٪ مورتالیته دارد که معمولاً علت آن سندرم شوک توکسیک است ولی این وضعیت در ناحیه پری‌اکولار کمتر اتفاق می‌افتد. (بورد 91 و 86)

Figure 4-3 Necrotizing fasciitis. A, A patient with marked erythema and induration with early bullae formation. B, Axial computed tomography (CT) imaging study shows the spread of infection along preseptal fascial planes. C, Photograph taken immediately postoperatively demonstrates debrided tissues and drain. D, Photograph of patient after extensive debridement and systemic antibiotic therapy. (Courtesy of Julian D. Perry, MD, and Catherine J. Hwang, MD.)

به پاسخ سؤال ۱۶ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۱۶ مراجعه شود.

عفونت مایکوباکتریال

TB بیشتر در مناطق اندمیک دیده می‌شود ولی در مناطق پیشرفته نیز گزارش شده است. Orbital TB به‌دنبال گسترش هماتوژن از منطقه فوکال ریوی ناشی می‌شود که اغلب ساب‌کلینیکال است. همچنین ممکن است ناشی از گسترش سینوزیت TB مجاور باشد. علائم اولیه، پروپتوز، اختلال حرکت، تخریب استخوان و فیستول درناژکننده مزمن می‌باشند.

در کشورهای پیشرفته اغلب با HIV و فقر همراهی دارد. اغلب موارد اربیتال یک‌طرفه هستند و در بچه‌ها گزارش شده‌اند و اغلب با بدخیمی اربیت اشتباه می‌شود. در نمونه پاتولوژی، پیداکردن باسیل اسیدفاست اغلب دشوار است ولی نکروز کازفیه و سلول‌های اپی‌تلیوئید و ژانت‌سل‌های لانگرهانس دیده می‌شوند. برای تشخیص در اوایل بیماری، تست پوستی و FNAB همراه با کشت می‌تواند کمک‌کننده باشد.

درمان با آنتیTB اغلب curative است.

مایکوباکتریوم‌‌های نان‌توبرکلوز (آتیپیک) هم ممکن است بافت‌های پری‌اکولار را درگیر کنند. عوامل مستعدکننده عبارتند از: نقص ایمنی، NLDO، تروما و سابقه جراحی اخیر پری‌اکولار. عفونت‌های post operative اکثراً به‌دنبال جراحی‌های لاکریمال رخ می‌دهند ولی به‌دنبال بلفاروپلاستی نیز گزارش شده‌اند. ارگانیسم‌های عامل بیماری که در کمتر از     موارد گزارش شده شناسایی شده‌اند، مایکوباکتریوم chelonae یا مایکوباکتریوم fortuitum هستند. درمان شامل دبریدمان پری‌اکولار و آنتی TBهای سیستمیک می‌باشند.

به پاسخ سؤال ۱۹ مراجعه شود.

آسپرژیلوزیس

آسپرژیلوز مهاجم (Invasive)

مشخصه آن عفونت فولمینانت سینوس و تهاجم ثانویه اربیت است. علائم آن درد شدید پری‌اربیتال، کاهش دید و پروپتوز می‌باشند.

تشخیص با یک یا چند بیوپسی داده می‌شود. در رنگ‌آمیزی GMS، هایفای سپتادار شاخه‌شاخه‌شونده (Branching) با پهنای یکسان (uniform width) دیده می‌شوند.

درمان با اکسیزیون اگرسیو جراحی تمام بافت‌های عفونی و تجویز عوامل آنتی‌فونگال شامل پلی‌ان‌ها (آمفوتریسین B و فرم لیپوزومال آن)، آزول‌ها (ایتراکونازول، وری‌کونازول)، اکینوکاندین‌ها (caspofungin) و آنالوگ‌های پیریمیدین (فلوسیتوزین) یا ترکیب آنها صورت می‌گیرد. (بورد 90)

آسپرژیلوس مزمن نکروزان

یک عفونت indolent است که باعث تخریب آهسته سینوس‌ها و ساختارهای اطراف می‌شود. پروگنوز آن به مراتب بهتر از بیماری حاد فولمینانت است، ولی ممکن است گسترش اینترااربیتال و اینتراکرانیال رخ داده و موربیدیتی قابل توجه باشد.

آسپرژیلوس مزمن لوکالیزه non invasive

این عفونت هم سینوس‌ها را درگیر می‌کند و در بیماران با ایمنی سالم که ممکن است سابقه بیماری آتوپیک نداشته باشند، رخ می‌دهد.

اغلب سابقه سینوزیت مزمن وجود دارد، و پرولیفراسیون ارگانیسم قارچی ایجاد fungus ball‌های tightly packed می‌کند.

عدم وجود التهاب و یا اروزیون استخوانی برای این عفونت کاراکتریستیک است.

سینوزیت آلرژیک آسپرژیلوس

در افراد با ایمنی سالم با پولیپ بینی و سینوزیت مزمن دیده می‌شود. بیماران ممکن است ائوزینوفیلی محیطی، افزایش IgE توتال، افزایش IgE اختصاصی قارچ و IgG و تست پوستی مثبت به Ag قارچ داشته باشند.

در CT، موسین آلرژیک ضخیم در سینوس‌ها به‌صورت مناطق mottled با افزایش attenuation در تصاویر non-enhanced دیده می‌شوند. اروزیون استخوانی و remodeling اغلب وجود دارد ولی invasion واقعی قابل توجه نیست.

MRI اختصاصی‌تر است و مناطق signal void را در T2 نشان می‌دهد. (بورد 90)

در بیوپسی سینوس، موکوس سبز ضخیم شبیه peanut-butter (کره بادام‌زمینی) دیده می‌شود. تعداد زیادی ائوزینوفیل و محصولات ناشی از تخریب ائوزینوفیل‌ها و هایفای قارچ اکستراموکوزال نیز وجود دارد.

درمان با دبریدمان اندوسکوپیک سینوس‌ها همراه با کورتیکواستروئید سیستمیک و تاپیکال صورت می‌گیرد. (بورد 90)

17٪ بیماران با سینوزیت آلرژیک فانگال ابتدا با علائم اربیتال مراجعه می‌کنند.

بیماری‌های انگلی

این بیماری‌ها عموماً در کشورهای در حال پیشرفت و عقب‌مانده دیده می‌شوند.

تریشینوز، در نتیجه بلع نماتود تریشنلا اسپیرالیس ایجاد می‌شود و پلک‌ها و عضلات EOM به‌علت مهاجرت لارو ملتهب می‌شوند.

اکینوکوک، توسط کرم کدوی سگ اکینوکوکوس گرانولوزیس ایجاد می‌شود. کیست هیداتید حاوی لارو ممکن است در اربیت شکل بگیرد. راپچر آن باعث التهاب پروگرسیو و پاسخ ایمنی شدید می‌شود.

تنیا سولیوم، کرم کدوی خوک است. ممکن است در اربیت به‌صورت کیست ظاهر شده و به‌طور پیشرونده بزرگ شود و ایجاد سیستی‌سرکوز کند.

Figure 4-6 Coronal CT scan demonstrates a hydatid cyst of the left inferior rectus muscle. (Courtesy of Don O. Kikkawa, MD.) Sina teb: 66902746.

TED (Thyroid eye disease)

یک اختلال التهابی اتوایمیون است که با علائم بالینی کاراکتریستیک آن شناسایی می‌شود.

TED قبلاً به‌عنوان قسمتی از تریاد گریوز (با علائم اربیتال ذکر شده همراه با هایپرتیروئیدی و میگزدم پره‌تیبیال) در نظر گرفته می‌شد. ولی می‌تواند با هاشیموتو (هیپوتیروئیدی وابسته به ایمنی) یا در غیاب دیس‌فانکشن تیروئید نیز رخ دهد.

سیر افتالموپاتی لزوماً به موازات فعالیت غده تیروئید یا درمان اختلال تیروئید نیست.

Key points 4-1

·   شایع‌ترین علامت TED رتراکسیون و شایع‌ترین علت رتراکسیون پلک TED است.

·   TED شایع‌ترین علت پروپتوز یک‌طرفه یا دوطرفه است.

·   TED می‌تواند بسیار آسیمتریک باشد.

·   TED در 90% بیماران، با هایپرتیروئیدی همراه است ولی 6% بیماران یوتیروئیدند.

·   شدت TED موازی با سطح TFT (سطح سرمی T3 و T4) نیست.

·   TED در زنان 6 بار شایع‌تر است.

·   سیگار باعث افزایش ریسک و افزایش شدت TED می‌شود.

·  در صورت اپتیک نوروپاتی یا پروپتوز شدید همراه با دکمپانسه شدن قرنیه، درمان اورژانس لازم است.

·  در صورت نیاز به جراحی، ابتدا دکمپرسیون اربیت، سپس جراحی استرابیسم و سپس رتراکسیون پلک درمان می‌شود.

· رادیوتراپی می‌تواند باعث پیشگیری از اپتیک نوروپاتی شود و همچنین برخی جنبه‌های TED را بهبود می‌بخشد ولی نقش آن هنوز کنتراورسی است.

تشخیص: وجود 2 تا از این 3 مورد الف تا ج برای تشخیص کافی است:

الف) دیس‌فانکشن وابسته به ایمنی تیروئید در حال حاضر یا اخیراً درمان شده:

1- هایپرتیروئیدی گریوز

2- تیروئیدیت هاشیموتو

3- وجود Abهای تیروئید بدون وضعیت دیس‌تیروئیدی:

(TSH-R Ab)، (Thyroid Binding inhibitory Ig)، (Thyroid stimulating Ig)TSI  و (Antimicrosomal Ab Ig)

ب) علائم اربیتال تیپیک:

1- رتراکسیون یک‌طرفه یا دوطرفه پلک با Temporal flare تیپیک

2- پروپتوز یک‌طرفه یا دوطرفه پلک (که با مقایسه با عکس‌های قبلی بیمار تأیید می‌شود)

3- استرابیسم restrictive با پترن تیپیک

4- کمپرسیو اپتیک نوروپاتی

5- ادم/ اریتم نوسان‌دار پلک

6- کموز/ ادم کارنکل

ج) شواهد رادیوگرافیک:

بزرگ شدن فوزی‌فرم یک‌طرفه یا دوطرفه یکی از این عضلات رکتوس و/ یا کمپلکس عضله لواتور

کارایی تست‌های سرولوژیک شاملTSH ،T3  و T4 در تشخیص بیماری تیروئید به خوبی مشخص شده است ولی کاربرد این تست‌ها در مانیتور کردن درمان و پیشرفت TED نامشخص است زیرا بیماری چشمی و بیماری سیستمیک با هم هماهنگ نمی‌باشند. تست‌های عملکرد اتوایمیون می‌توانند در ارزیابی فعالیت و شدت بیماری کمک‌کننده باشند. TSH-R آنتی‌بادی را می‌توان با اندازه‌گیری همه ایمونوگلوبین‌هایی که علیه TSH-R تولید می‌شوند (مثل تست TBII) و یا فقط با اندازه‌گیری آنتی‌بادی‌های تحریک‌کننده (مثل TSI) ارزیابی نمود.

این تست‌ها می‌توانند در شناسایی علت بیماری تیروئید و همچنین شناسایی بیماران در معرض خطر TED کمک‌کننده باشند، با این حال تفسیر این تست‌ها باید با احتیاط انجام شود زیرا تشخیص TED عمدتاً برمبنای یافته‌های بالینی است. تست آنتی‌بادی تیروئید پراکسیداز جایگزین تست آنتی‌بادی آنتی‌میکروزومال شده است ولی حضور این آنتی‌بادی همبستگی و ارتباط خاصی با فعالیت و شدت TED و یا سطح TSI ندارد. همچنین سطح آنتی‌بادی تیروگلوبین نیز ارتباطی با TED ندارد. ممکن است در آینده سطح آنتی‌بادی IGF-1 در ارزیابی سرولوژیک TED کاربرد داشته باشد ولی در حال حاضر توصیه خاصی در مورد آن وجود ندارد.

بیمارانی که فقط علائم اربیتال داشته باشند باید از نظر ایجاد سایر بیماری‌های اربیتال و یا از نظر ایجاد شرایط دیس‌تیروئید پیگیری شوند.

پاتوژنز:

امروزه مشخص شده که هدف اولیه در پروسه التهابی TED، فیبروبلاست‌های اربیت هستند که از طریق بیان رسپتورهای سطحی خاص، گانگلیوزیدها و ژن‌های پیش‌التهابی نقش فعالی در ایجاد فرآیند التهابی دارند.

فیبروبلاست‌های اربیتال از نظر فنوتیپی با فیبروبلاست‌های سایر نقاط بدن متفاوتند. این تفاوت‌ها عبارتند از:

1- بر خلاف فیبروبلاست‌های سایر نقاط بدن، اینها CD40 دارند که معمولاً روی B-cell‌ها یافت می‌شود. وقتی با T-cell‌های دارای CD154 درگیر می‌شوند، ژن‌های پیش التهابی فیبروبلاست up regulate می‌شود و IL6، IL8، PGE2 ترشح می‌شوند و باعث افزایش سنتز هیالورونان و گلیکوزآمینوگلیکان می‌شود (میزان افزایش تولید GAG در فیبروبلاست‌های اربیتال بیمار TED، 100 برابر فیبروبلاست‌های ابدومینال همان بیمار است) این پروسه (نقش اساسی در پاتولوژی TED دارد) می‌شوند. این سیکل معیوب با درمان توسط استروئید شکسته می‌شود. (بورد 93)

2- فیبروبلاست‌های اربیت از نورال کرست مشتق شده‌اند و بنابراین خاصیت plasticity (فرم‌پذیری) دارند. گروهی از آنها توانایی تمایز به آدیپوسیت را دارند که عامل هایپرتروفی fatty در بعضی از این بیماران می‌باشند. (بورد 93)

3- یک IgG در گردش که منجر به شناسایی و فعال کردن رسپتور IGF-1 می‌شود، در سطح فیبروبلاست‌های اربیتال در بیماران گریوز بیان می‌شود که ممکن است منجر به تحریک کردن فیبروبلاست‌ها برای ترشح گلیکوزآمینوگلیکان، سیتوکاین‌ها و chemoattractant ‌شود که باعث التهاب و congestion اربیت می‌شوند.

اپیدمیولوژی:

TED در زنان 100000/16 در سال و در مردان 100000/3 در سال می‌باشد. پیک انسیدانس آن در 44-40 سال و 64-60 سال در زنان و 49-45 سال و 69-65 سال در مردان می‌باشد. در سیگاری‌ها احتمال TED 7 برابر است. (بورد 89)

علائم بالینی

در بیماران TED، 90٪ گریوز، 3٪ هاشیموتو، 1٪ هیپوتیروئیدی اولیه و 6٪ یوتیروئیدی دیده می‌شود.

ارتباط زمانی نزدیکی بین ایجاد هایپرتیروئیدیسم و TED وجود دارد. تشخیص همزمان هر دو در 20٪ موارد رخ می‌دهد. در 60٪ موارد، بیماری چشمی طی 1 سال از شروع بیماری تیروئید ایجاد می‌شود.

در افراد بدون شرح‌حال اختلال فانکشن یا تنظیم بودن تیروئید در زمان تشخیص TED، ریسک ایجاد بیماری تیروئید، 25٪ طی 1 سال و 50٪ طی 5 سال می‌باشد.

اگرچه هایپرتیروئیدی در اکثر بیماران TED وجود دارد یا ایجاد خواهد شد، ولی فقط 30٪ بیماران با هایپرتیروئیدی اتوایمیون دچار TED می‌شوند.

شایع‌ترین علائم و نشانه‌های TED در اولین معاینه عبارتند از:

1- Lid lag در gaze به پایین که به‌صورت یک‌طرفه یا دوطرفه در 50٪ موارد در معاینه اولیه وجود دارد.

2- درد مبهم و عمیق اربیت که در 30٪ بیماران وجود دارد.

3- دیس‌تیروئید اپتیک نوروپاتی علامت‌دار (در کمتر از 2٪ بیماران در زمان تشخیص TED)

4- رتراکسیون پلک فوقانی (یک‌طرفه یا دوطرفه) در 75٪ موارد

5- رتراکسیون پلک در بیش از90٪ بیماران در سیر بیماری رخ می‌دهد.

6- اگزوفتالموس در یک یا هردو چشم: 60٪

7- میوپاتی restrictive: 40٪

8- دیس‌فانکشن عصب اپتیک: 5٪

مجموع این 4 یافته + هایپرتیروئیدیسم در 5٪ موارد دیده می‌شوند.

9- دیپلوپی: 17٪

10- لاکریماسیون و فوتوفوبی: 20-15٪

11- تاری دید: 7٪

میگزدم پره‌تیبیال و acropachy (تورم بافت نرم و تغییرات پریوست با درگیری انتهاهای دیستال مخصوصاً انگشتان دست و پا) به ترتیب در 4٪ و 1٪ بیماران دیده می‌شوند و با پروگنوز poor اربیتوپاتی ارتباط دارند.

میاستنی گراویس در کمتر از 1٪ بیماران دیده می‌شود و باید زمانی که TED همراه با پتوز باشد مدنظر قرار گیرد.

درمان و پروگنوز:

TED یک بیماری خود محدود است که در غیرسیگاری‌ها به مدت 1 سال و در سیگاری‌ها 3-2 سال طول می‌کشد و سپس بیماران وارد فاز خاموش می‌شوند که سیر آن از منحنی Rundle تبعیت می‌کند (شکل 13-4). راکتیو شدن مجدد بیماری در 10-5٪ بیماران در طول زندگی رخ می‌دهد. (بورد 89)

اگرچه سیستم‌های امتیازدهی بالینی مختلفی برای ارزیابی و درمان TED وجود دارد شامل NO SPECS، Clinical Activity Score (CAS) و VISA ولی هیچ‌کدام غلبه و ارجحیت خاصی ندارند. دو سیستم CAS و VISA هر کدام به هر یک از یافته‌ها نمره‌ای می‌دهند. سیستم CAS دارای پارامترهای اضافه برای f/u است ولی VISA از همان scale هم برای ویزیت اولیه و هم f/u استفاده می‌کند. درمان بیماران  TEDمعمولاً روند پله به پله و مرحله‌ای دارد که براساس علائم، معاینات بالینی و تست‌های کمکی انجام می‌شود.

اغلب بیماران TED در فاز فعال تنها به درمان ساپورتیو مثل لوبریکانت تاپیکال و قطع مصرف سیگار نیاز دارند. سیکلوسپرین تاپیکال نیز باعث کاهش علائم سطح چشم می‌شود.

تغییر در شیوه زندگی نیز کمک‌کننده است، از جمله: کاهش مصرف نمک، ارتفاع بالاتر سر هنگام خوابیدن (که باعث کاهش ادم اربیت می‌شود) و عینک‌هایی با اطراف بسته برای کاهش خشکی چشم و exposure آن. در صورت وجود دیپلوپی می‌توان به‌صورت موقت پریزم تجویز کرد. همچنین مکمل سلنیوم به‌خصوص در بیمارانی که از مناطق کمبود سلنیوم مراجعه می‌کنند در بهبود سیر بیماری مٶثر است. نوروتوکسین‌ها هم با تضعیف عضله‌های بالابرنده پلک می‌توانند به‌طور موقت باعث بهبود رتراکشن پلک فوقانی شوند. همچنین با تضعیف عضله یا عضلات اکسترااکولار می‌توانند در استرابیسم restrictive هم مورد استفاده قرارگیرند.

اگر التهاب اربیت شدید باشد، درمان جهت محافظت از exposure قرنیه، ساب لوکساسیون گلوب یا اپتیک نوروپاتی، با:

۱- تجویز کورتون، عوامل بیولوژیک یا رادیوتراپی برای کاهش congestion و التهاب اربیت

۲- محافظت مکانیکال قرنیه (با تارسورافی)

۳- و یا با دکمپرسیون اربیت استخوانی جهت افزایش حجم اربیت

۴- و کاهش حجم بافت نرم اربیت (با دکمپرسیون چربی) اندیکاسیون دارد.

ایجاد وضعیت یوتیروئیدی قسمت مهم درمان است. درمان هایپرتیروئیدی با داروهای آنتی‌تیروئید و گاهی با ید رادیواکتیو (RAI) صورت می‌گیرد.

در بعضی بیماران، TED با درمان RAI بدتر می‌شود، که علت آن آزاد شدن آنتی‌ژن‌های TSH-R می‌باشد که باعث تحریک پاسخ ایمنی می‌شوند. از طرف دیگر، هایپوتیروئیدی ایجاد شده با RAI ممکن است از طریق تحریک کردن TSH-R باعث شعله‌ور شدن TED شود.

بیشترین ریسک تشدید اربیتوپاتی بعد از RAI در TED فعال و شدید، افزایش سطح T3 و در سیگاری‌ها دیده می‌شود. لذا این بیماران high-risk به‌طور همزمان با استروئید خوراکی که در طی 3 ماه taper شود درمان می‌شوند. ولی این روش در بیماران بدون TED قبلی و یا بدون ریسک‌فاکتور اندیکاسیون ندارد.

درمان Block-&-Replace با یُد 131، متی‌مازول و تیروکسین، از طریق محدود کردن spike‌های TSH بعد از درمان، می‌تواند از بدتر شدن علائم چشمی جلوگیری کند. (بورد 85)

استراتژی سوم در بیماران مقاوم به RAI و بیماران با TED شدید، تیروئیدکتومی است که باعث ایجاد وضعیت هیپوتیروئیدی بدون آزاد شدن Ag‌ها می‌شود.

در فاز حاد اربیتوپاتی با علائم اپتیک نوروپاتی کمپرسیو و با فعالیت شدید بیماری (براساس VISA و CAS)، درمان با متیل پردنیزولون IV، mg500 تا gr1 هفتگی به مدت 12-6 هفته با حداکثر دوز 6 گرم در اکثر بیماران و 8 گرم در موارد شدید انجام می‌شود. تست‌های فانکشن کبد باید قبل از شروع درمان چک شود و مکرراً طی درمان مونیتور شود، زیرا گزارش‌هایی از هپاتوتوکسیسیته کشنده با متیل پردنیزولون وجود دارد. در صورت درمان با استروئید خوراکی (که امروزه کمتر از گذشته استفاده می‌شود) دوز شروع، پردنیزولون mg/kg1 به مدت w4-2 است. این دوز تا زمانی که پاسخ بالینی دیده شود ادامه می‌یابد، سپس دوز با سرعتی که قابل تحمل باشد کاهش می‌یابد (براساس پاسخ فانکشن عصب).

علی‌رغم اینکه این دوز بالای کورتون در باز گرداندن فانکشن عصب مؤثر است، ولی به سختی تحمل می‌شود و می‌تواند همراه با عوارض سیستمیک متعدد باشد که استفاده طولانی از آنها را محدود می‌کند. بنابراین بیماران مقاوم با اپتیک نوروپاتی و یا اکسپوژر کراتوپاتی نیازمند رادیوتراپی یا جراحی دکمپرسیون هستند. به همین دلیل بعضی معتقدند استفاده از درمان Fractionated رادیوتراپی اربیت در بهبود اپتیک نوروپاتی کمپرسیو و برخی علائم دیگر در برخی بیماران مفید است (شیراز 92). مکانیسم آن احتمالاً القاء تمایز نهایی در فیبروبلاست‌ها و کشتن مونوسیت‌های باند شده به بافت، که در پرزانتاسیون Ag‌ها نقش مهمی دارند می‌باشد. رادیوتراپی در بیماران دیابتی و رتینوپاتی‌های ایسکمیک دیگر باعث بدتر شدن رتینوپاتی می‌شود.

بعضی مطالعات اثر محافظتی رادیوتراپی اربیت را در ایجاد اپتیک نوروپاتی نشان داده‌اند، با توجه به اثر بیولوژیک رادیاسیون، این روش در فاز فعال بیماری بیشتر مٶثر است. اگرچه از رادیاسیون دهه‌ها استفاده شده است ولی مطالعات با نتایج متضادی از نظر سود و زیان آن و همچنین استفاده با یا بدون کورتون مطرح است. استفاده از ریتوکسیماب می‌تواند با اثر بر گیرنده‌های CD 20 روی لنفوسیت‌های B در سیر بالینی TED مٶثر باشد ولی به نظر می‌رسد که بر روی مکانیسم‌های اصلی بیماری اثر ندارد و به همین دلیل اکثر پزشکان از این دارو به‌عنوان انتخاب خط دوم در برخی بیماران خاص استفاده می‌کنند. داروی Tocilizumab (آنتی‌بادی مونوکلونال IL-6) می‌تواند با تٲثیر بر روی نواحی بالادست آبشار فرآیند التهابی، باعث کاهش علائم التهابی و حتی TSI شود.

در یک مطالعه اخیر، داروی Teprotumumab (که یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی علیه IGF-IR است) در بیماران با افتالموپاتی فعال باعث کاهش اگزوفتالموس و CAS شد. این دارو احتمالاً پروسه ایمنی زمینه‌ای TED را به‌صورت اختصاصی هدف قرار می‌دهد. این دارو معمولاً به خوبی تحمل می‌شود. در بیماران مبتلا به DM عارضه اصلی آن هایپرگلیسمی است.

در بیماران با TED فعال، دکمپرسیون اربیت باعث درمان اپتیک نوروپاتی و اکسپوژرکراتوپاتی مقاوم به درمان مدیکال می‌شود. در فاز post انفلاماتوری، اولین اقدام جراحی، دکمپرسیون برای بهبود پروپتوز علامت‌دار و بدشکل‌کننده است.

CT قبل از عمل نشان می‌دهد که پروپتوز به چه میزان توسط بزرگ شدن عضلات و به چه میزان توسط چربی ایجاد شده است.

بیماران با افزایش چربی اربیت (اربیتوپاتی تیپ 1) بیشتر از دکمپرسیون چربی و بیماران با بزرگی عضلات اکسترااکولار (اربیتوپاتی تیپ 2) بیشتر از دکمپرسیون استخوان سود می‌برند. برداشتن چربی و استخوان را می‌توان به‌صورت ترکیبی و مرحله‌بندی شده برای رسیدن به حداکثر بهبود پروپتوز و حداقل عوارض مثل دیپلوپی، هیپوگلوبوس و سینوزیت انجام داد.

چون دکمپرسیون می‌تواند باعث ایجاد یا تشدید دیپلوپی شود باید قبل از جراحی استرابیسم انجام شود.

جراحی رسس عضلات رکتوس می‌تواند منجر به تغییر پوزیشن پلک شود بنابراین جراحی استرابیسم باید قبل از جراحی پلک انجام شود.

در صورت نیاز به چند جراحی باید ترتیب زیر رعایت شود:

1- دکمپرسیون اربیت

2- جراحی استرابیسم که در دیپلوپی مقاوم در Primary Position یا هنگام مطالعه ‌اندیکاسیون دارد. استفاده از پریزم در بیماران با استرابیسم نسبتاً Comitant و یا بیماران با انحراف کم بعد از جراحی استرابیسم توصیه می‌شود.

3- جراحی پلک: مثل ریسس لواتور و/ یا مولر باعث بهبود رتراکسیون پلک و اکسپوژر قرنیه و بهبود ظاهر بیمار می‌شود. reposition در مورد پلک‌های تحتانی هم انجام می‌شود که معمولاً از طریق رسس رتراکتورهای پلک، با یا بدون spacer graft و یا در حین mid-face lift صورت می‌گیرد. در نهایت آخرین مرحله جراحی redrape کردن پوست و بافت‌های ساب‌کوتانئوس پلک است. این تکنیک‌ها اغلب جهت پوست و بافت‌های چربی اضافه و همچنین رسیدگی همزمان و مستقل به تغییرات وابسته به سن پری‌اکولار انجام می‌شوند.

انجام جراحی الکتیو دکمپرسیون اربیت، جراحی استرابیسم و ترمیم رتراکسیون پلک تا زمان رسیدن به حالت یوتیروئید همراه با نشانه‌های چشمی ثابت برای حداقل 6 تا 9 ماه مدنظر قرار نمی‌گیرد.

با توجه به اینکه:

·  کاهش VA ناشی از اپتیک نوروپاتی ناشایع است.

·  دیپلوپی پایدار اغلب با پریزم درمان می‌شود.

·  50% بیماران فکر می‌کردند چشم آنها غیرطبیعی به نظر می‌رسد.

·  38% از ظاهر چشم خود ناراضی بودند

بنابراین اگرچه اغلب بیماران دچار اختلال فانکشن طولانی‌مدت نمی‌شوند، ولی باید مسائل زیبایی و روانی را مدنظر داشت.

Figure 4-7 Active thyroid eye disease (TED) in a patient demonstrating bilateral chemosis, conjunctival injection, and caruncular edema. (Courtesy of Bobby S. Korn, MD, PhD.)

Figure 4-8 Restrictive strabismus causing marked esotropia in a patient with relative enlargement of the right medial rectus muscle. (Courtesy of Bobby S. Korn, MD, PhD.)

Figure 4-9 A patient with TED demonstrates bilateral upper and lower eyelid retraction, proptosis, and lateral flare. (Courtesy of Bobby S. Korn, MD, PhD.)

Figure 4-10 A patient with asymmetric TED. A, Right upper eyelid retraction. B, Left relative exophthalmos. C, Right upper lid lag with downgaze. D, Bilateral lagophthalmos with inferior corneal exposure on the right. (Courtesy of Bobby S. Korn, MD, PhD.)

Figure 4-11 TED. Axial orbital CT scan shows characteristic fusiform extraocular muscle enlargement (yellow arrow) that spares the tendons (red arrow).

 Figure 4-12 Coronal orbital CT scan shows bilateral enlargement of extraocular muscles in TED. (Courtesy of Keith D. Carter, MD.)of Julian D. Perry, MD.)

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

بیشترین ریسک تشدید اربیتوپاتی بعد از RAI در TED فعال و شدید، افزایش سطح T3 و در سیگاری‌ها دیده می‌شود. لذا این بیماران به‌طور همزمان با استروئید خوراکی درمان می‌شوند. این روش یک استراتژی منطقی در بیماران با ریسک بالاست، ولی استفاده منظم از دوز متوسط پردنیزولون به مدت 3 ماه به‌طور روتین اندیکاسیون ندارد.

درمان Block-&-Replace با یُد 131، متی‌مازول و تیروکسین، از طریق محدود کردن spike‌های TSH بعد از درمان، می‌تواند از بدتر شدن علائم چشمی جلوگیری کند.

بیماران با TED شدید (سریعاً پیشرونده و congestive همراه با اپتیک نوروپاتی کمپرسیو) ممکن است به‌جای RAI، از تیروئیدکتومی سود برند که باعث ایجاد وضعیت هیپوتیروئیدی بدون آزاد شدن Ag‌ها می‌شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۲۲ مراجعه شود.

GCA (giant cell arteritis) یا آرتریت تمپورال

·  علی‌رغم اینکه عروق اربیتال در GCA التهاب پیدا می‌کنند، ولی این بیماری به‌طور تیپیک یک اختلال اربیتال نیست.

· این بیماری آئورت و شاخه‌های شریانی کاروتید داخلی و خارجی و ورتبرال را درگیر می‌کند. ولی شاخه‌های اینتراکرانیال کاروتید به‌علت عدم وجود لامینای الاستیک، اغلب درگیر نمی‌شوند.

· کاهش دید به‌علت CRAO یا ایسکمیک اپتیک نوروپاتی رخ می‌دهد و دیپلوپی به‌علت دیس‌فانکشن ایسکمیک سایر اعصاب کرانیال دیده می‌شود. علائم سیستمیک مثل سردرد و تندرنس اسکالپ، jaw claudication  و علائم عمومی نیز دیده می‌شوند.

· حساسیت تست همزمان CRP و ESR حدود ۹۹٪ می‌باشد و افزایش پلاکت بالای 400 هزار در میکرولیتر از تشخیص حمایت می‌کند. استاندارد طلایی تشخیص با بیوپسی شریان تمپورال صورت می‌گیرد. بیوپسی‌ها ممکن است شامل نواحی نرمال در حد فاصل نواحی درگیر باشد. بنابراین نتایج با بیوپسی دوطرفه ممکن است مغایر باشد. در نتیجه در برخی مطالعات توصیه به بیوپسی دوطرفه و نمونه‌های بلندتر می‌کنند. با توجه به اینکه بررسی سرولوژیک در برخی بیماران منفی است و همچنین به‌دلیل اینکه بدون درمان، پیشروی مخرب بیماری رخ می‌دهد، هر زمان شک به GCA وجود داشته باشد در اسرع وقت باید درمان با دوز بالای کورتون شروع شود. داروی Tocilizumab (آنتی‌بادی  مونوکلونال علیه رسپتور IL-6) می‌تواند با دوره کوتاه‌تری از کورتیکواستروئید باعث ایجاد و حفظ remission شود. عوارض بیوپسی عبارتند از: اسکار، خونریزی، آسیب شاخه فرونتال عصب VII (که باعث لگ افتالموس فلجی یا پتوز ابرو می‌شود به‌خصوص اگر آسیب در محل پروگزیمال مسیر عصب بر روی زایگوما باشد).

گرانولوماتوز پلی‌آنژئیت (GPA) یا وگنر

GPA یک بیماری مولتی‌سیستم است که با التهاب گرانولوماتوز نکروزان و واسکولیت عروق کوچک تا متوسط مشخص می‌شود. اگرچه بیماری اغلب باعث درگیری سیستم‌های تنفسی و کلیوی می‌شود ولی می‌تواند هر قسمتی از بدن را درگیر کند. درگیری اربیت در 60-45٪ موارد رخ می‌دهد و شایع‌ترین یافته افتالمولوژیک بیماری است.

GPA از نظر بالینی می‌تواند به‌صورت یک بیماری سیستمیک و ژنرالیزه و یا به‌صورت فرم محدود رخ دهد.

فرم ژنرالیزه با سینوزیت همراه یا بدون اروزیون استخوان، ضایعات نکروتیک و stenotic تراکئوبرونشیال، ضایعات cavitary ریه و گلومرولونفریت دیده می‌شود.

مشخص نیست که فرم محدود بیماری یک تشخیص بالینی مجزا است و یا یک ساب‌تایپ از بیماری ژنرالیزه است. هر دو فرم می‌توانند با گسترش از سینوس‌های مجاور باعث درگیری اربیت و سیستم درناژ نازولاکریمال شوند ولی فرم محدود  موارد GPA اربیتال را به خود اختصاص می‌دهد.

تریاد پاتولوژیک آن، واسکولیت، التهاب گرانولوماتوز (با یا بدون ژانت سل) و نکروز بافتی است که ممکن است در همه موارد (به‌خصوص در موارد درگیری اربیتال ایزوله) مشاهده نشود. اغلب در بیوپسی‌های خارج ریوی، 1 یا 2 مورد از این تریاد وجود دارد.

ANCA با برخی واسکولیت‌ها به‌شدت ارتباط دارد. اگرچه نقش پاتوژنیک آن مشخص نشده است. 2 پترن دارد:

C-ANCA: (بورد 88)

·  به‌صورت فلورسانس دیفیوز گرانولار در سیتوپلاسم دیده می‌شود.

·  برای وگنر بسیار اختصاصی است.

·  علت آن، اتوآنتی‌بادی علیه پروتئیناز 3 است.

·  با ELISA هم قابل دیتکت است.

P-ANCA:

·  به‌صورت فلورسانس اطراف نوکلئوس (پری‌نوکلئار) دیده می‌شود.

·  آرتیفکتِ فیکساسیون با اتانول است

· می‌تواند ناشی از اتوآنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن‌های زیادی باشد، بنابراین غیراختصاصی است و باید توسط ELISA برای ANCA واکنش دهنده با میلوپراکسیداز (MPO-ANCA) تأیید شود. (بورد 88)

· MPO-ANCA اختصاصیت متوسطی برای واسکولیت عروق کوچک دارد ولی گاهی در بیماران RA، سارکوئیدوز و لوپوس هم مثبت می‌شود.

ü اگرچه C-ANCA در وگنر اختصاصیت بالایی دارد ولی حساسیت آن به‌خصوص در موارد GPA ایزوله سینواربیتال و در بیماری غیرفعال پایین است. برخلاف بیماری C-ANCA+، بیماری P-ANCA+ به‌ندرت درگیری چشم و اربیت ایجاد می‌کند. سطح مطلق ANCA نمی‌تواند شدت یا فعالیت بیماری را نشان دهد و همچنین استفاده از تغییرات تیتر آن در مورد فعالیت بیماری (relapse یا remission) یا پاسخ به درمان کنتراورسی است. (بورد 88)

درمان GPA ابتدا با داروهای القاءکننده remission شامل عوامل سیتوتوکسیک (مثل سیکلوفسفامید) و کورتیکواستروئید و به‌دنبال آن با داروهای remission-maintenance شامل متوتروکسات، آزاتیوپرین و کورتیکواستروئیدها انجام می‌شود.

درمان طولانی‌مدت با کوتریموکسازول در بعضی بیماران باعث ساپرس شدن فعالیت بیماری شده است. ریتوکسیماب هم در القاء remission کمک‌کننده است اگرچه بدون توجه به درمان عود شایع است.

Figure 4-14 Granulomatosis with polyangiitis (GPA). A, Photograph of a patient with restrictive strabismus of the left eye due to inflammatory tissue extending into the medial aspects of the orbit. B, Coronal CT scan shows extensive destruction of the nasal and sinus cavities with inflammatory tissue extending into orbits and brain (arrow). C, CT of chest shows cavitary lung lesions (arrow). (Courtesy of Jeffrey A. Nerad, MD.)

به پاسخ سؤال ۴۰ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۴۰ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۴۰ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۴۰ مراجعه شود.

سارکوئیدوز

در کشور آمریکا در افراد با نژاد آفریقایی‌، اروپایی و آسیایی شایع‌تر است. با تجمع گرانولوم‌های نان‌کازئفیه مشخص شده و هر ارگانی را می‌تواند درگیر کند.

ریه‌ها اغلب درگیرند (از همه شایع‌تر) ولی اربیت ممکن است درگیر باشد.

شایع‌ترین ناحیه درگیر در اربیت، لاکریمال گلند است که درگیری آن به‌صورت  تیپیک دوطرفه است. اسکن گالیوم لاکریمال گلند، غیراختصاصی است ولی درگیری لاکریمال گلند را در 80٪ بیماران با سارکوئیدوز سیستمیک نشان می‌دهد. هرچند فقط 7٪ بیماران به‌صورت کلینیکی بزرگی لاکریمال گلند دارند.

ندول‌های ساب‌کونژ و سایر بافت‌های نرم اربیت شامل EOM و عصب اپتیک به‌ندرت درگیر می‌شوند. به‌صورت ناشایع درگیری سینوس از طریق ضایعات لیتیک استخوان به اربیت مجاور تهاجم می‌کند. بیماری همچنین می‌تواند با درگیری سیستم درناژ لاکریمال باعث ایجاد NLDO شود.

رادیوگرافی chest، CT و اسکن گالیوم می‌‌توانند نشان‌دهنده آدنوپاتی هیلار یا ارتشاح ریوی باشند. تست‌های سرولوژیک می‌توانند نشان‌دهنده افزایش سطح ACE، لیزوزیم و کلسیم باشند. ACE توسط سلول‌های اپی‌تلوئید و ماکروفاژ موجود در گرانولوم‌های سارکوئید تولید می‌شود بنابراین میزان ACE نمایانگر توده گرانولوم بدن و شدت سارکوئیدوز است.

علی‌رغم یافته‌های سرولوژیک و تصویربرداری، در صورت امکان، بهترین راه برای تأیید تشخیص انجام بیوپسی بافتی است.

تشخیص با بیوپسی از لاکریمال گلند درگیر یا ضایعه مشکوک کونژ صورت می‌گیرد. بیوپسی راندوم از کونژ ارزش زیادی ندارد. برونکوسکوپی+ washing و بیوپسی ممکن است برای تأیید تشخیص درگیری ریوی نیاز باشد.

در پاتولوژی، تجمع غیرکازفیه هیستوسیت‌های اپی‌تلیوئید در یک پترن گرانولوماتوز+ التهاب مونونوکلئار در پریفری گرانولوم دیده می‌شود.

ضایعات ایزوله اربیتال بدون همراهی بیماری سیستمیک می‌تواند وجود داشته باشد که به آن سارکوئیدوز اربیتال گویند. یافته جالبی که مشاهده شده این است که در بیمارانی که با فرم ایزوله یا سیستمیک سارکوئیدوز درگیری اربیت دارند، درگیری اینترااکولار نادر است و برعکس.

Figure 4-15 Sarcoidosis. A, Sarcoidosis presenting in a patient as left subconjunctival nodules. B, Orbital coronal CT scan shows the lesion in the anterior orbit. C and D, CTscans of the chest show bilateral hilar adenopathy. (Courtesy of Bobby S. Korn, MD, PhD.)

به پاسخ سؤال ۴۵ مراجعه شود.

بیماری IgG4: یک بیماری فیبروانفلاماتوری است که ممکن است یک یا چند ارگان را درگیر کند. بیماری اربیتال می‌تواند به تنهایی یا در همراهی با بیماری سیستمیک رخ دهد (به‌طور همزمان یا به‌طور پشت سر هم). در داخل اربیت شایع‌ترین محل درگیری غده لاکریمال است و درگیری اربیتال در الگوهای شایعی رخ می‌دهد:

· بزرگ شدن اعصاب اربیتال (به‌طور تیپیک عصب اینفرااربیتال)، عضلات اکسترااکولار، غده لاکریمال که اغلب همراه با سینوزیت، ائوزینوفیلی محیطی و درگیری سیستمیک است.

·  داکریوآدنیت اسکلروزان (یک یا دوطرفه)

·  التهاب اسکلروزان اربیت بدون داکریوآدنیت

بررسی بافت‌شناسی نشان‌دهنده ارتشاح لنفوپلاسماسیتیک با تعداد زیادی پلاسماسل‌های +IgG4، فیبروز storiform، فلبیت ابلیتران و ارتشاح ائوزینوفیلی است. یک نظریه کلی حداقل تعداد پلاسماسل‌های IgG4+ در هر high-power field را بیشتر از 100 ذکر کرده ولی با این حال اکثر گزارشات قبلی تعداد سلول کمتری را مطرح کرده‌اند. در اکثر موارد نسبت سلول‌های پلاسماسل +IgG4 به IgG بیشتر از 40٪ بوده است. با توجه به طیف یافته‌های بافت‌شناسی، تشخیص درست نیازمند کرایتریای بالینی، تصویربرداری و هیستوپاتولوژیک است.

تقریباً نیمی از بیماران با درگیری اربیت، بیماری سایر ارگان‌ها را نیز دارند. ارزیابی روماتولوژیک اغلب شامل موارد زیر می‌باشد: ارزیابی غدد بزاقی، لنف‌نودها، ریه، کبد و ارزیابی رتروپریتونئال که با روش‌های مختلف از جمله CT، MRI، CT-PET انجام می‌شود. ارزیابی سرولوژیک می‌تواند ائوزینوفیلی محیطی و افزایش سطح IgG4 را نشان دهد.

درمان با استفاده از کورتیکواستروئیدها و سایر عوامل ایمونوساپرسانت و عوامل بیولوژیک از جمله ریتوکسیماب انجام می‌شود. یک آنتی‌بادی مونوکلونال دیگر علیه CD19 هم اثرات خوبی داشته است.

بیماری IgG4 بخش قابل توجهی از آنچه قبلاً تحت‌عنوان  NSOI در نظر گرفته می‌شد را شامل می‌شود بنابراین بیوپسی ضایعات التهابی اربیت باید به‌صورت روتین از نظر ویژگی‌های بیماری IgG4 ارزیابی شود.

Figure 4-16 Immunoglobulin G4-related disease (IgG4-RD) of the lacrimal gland. A, Photograph of a patient with left-sided proptosis. B and C, Axial and coronal CT imaging studies, respectively, show enlargement of the left lacrimal gland region. D, Photograph shows patient improvement after immunosuppressive treatment. (Courtesy of Julian D. Perry, MD, and Alexander D. Blandford, MD.) Sina teb: 66902746

به پاسخ سؤال ۴۷ مراجعه شود.

Nonspecific orbital inflammation (NSOI) یا Idiopathic Orbital Inflammation

مشخصه آن انفیلترای لنفوئید پلی‌مورفوس با درجات متغیر فیبروز بدون علت شناخته شده لوکال یا سیستمیک است و با رد کردن سایر علل مشخص می‌شود.

پاتوژنز آن نامشخص است. ولی به نظر می‌رسد یک پروسه وابسته به ایمنی باشد، زیرا اغلب در ارتباط با اختلالات ایمونولوژیک سیستمیک مثل کرون، SLE، RA، دیابت ملیتوس، MG و AS دیده می‌شود و همچنین پاسخ سریع و مطلوب به استروئید سیستمیک و سایر ایمونوساپرسیوها می‌دهد که مطرح‌کننده جزء وابسته به سلول است.

NSOI می‌تواند 5 محل را در اربیت درگیر کند یا 5 پترن داشته باشد که به ترتیب شیوع عبارتند از:

1- EOM: میوزیت

2- لاکریمال گلند: داکریوآدنیت

3- قدام اربیت: مثل اسکلریت

4- اربیتال آپکس

5- التهاب دیفیوز در سراسر اربیت

علی‌‌رغم اینکه NSOI اغلب محدود به اربیت است ولی ممکن است به سینوس‌های مجاور و فضای اینتراکرانیال هم گسترش یابد.

علائم آن برحسب محل درگیری متفاوت است. درد عمیق و خسته‌کننده در بسیاری از موارد رخ می‌دهد. محدودیت EOM، پروپتوز، التهاب کونژ و کموزیس شایع است. ادم پلک و بافت نرم نیز دیده می‌شود. وجود درد همراه با حرکات چشمی به نفع میوزیت است. کاهش VA در صورت درگیری عصب اپتیک و اسکلرای خلفی رخ می‌دهد. بزرگ شدن بافت‌های درگیر و همچنین برخی یافته‌های کاراکتریستیک در CT، MRI و US دیده می‌شود. تاندون‌های اینسرشن عضلات EOM در 50٪ بیماران NSOI ضخیم می‌شود ولی در TED اینسرشن عضلات درگیر نمی‌شود.

انفیلترای التهابی چربی رتروبولبار منجر به Fat stranding می‌شود و enhancement اسکلرا با کنتراست در Tendonitis ایجاد می‌شود.

در Bscan، منطقه hollow اکوستیک منطبق بر کپسول تنون ادماتو مشاهده می‌شود. (T-sign)

پاسخ سریع به استروئید High-dose سیستمیک (mg/kg1 پردنیزولون خوراکی یا معادل آن) به تأیید تشخیص کمک می‌کند. این پاسخ در اکثر بیماران میوزیت و 80٪ بیماران غیرمیوزیت دیده می‌شود. هرچند که التهاب ناشی از سایر بیماری‌ها مثل متاستازها، لنفوم، کیست درموئید راپچر شده و عفونت‌ها هم ممکن است با تجویز استروئید سیستمیک بهتر شوند. در یک مطالعه 50٪ ضایعات التهابی لاکریمال گلند بیوپسی شده با بیماری‌های سیستمیک مثل وگنر، التهاب اسکلروزان، شوگرن، واکنش سارکوئیدال و بیماری اتوایمیون مرتبط بود. بنابراین به‌علت موربیدیته کم ‌بیوپسی، احتمال وجود پروسه‌های اربیتال دیگر که به کورتیکواستروئید پاسخ می‌دهند  و انسیدانس بالای بیماری‌های سیستمیک درگیرکننده غده لاکریمال، بسیاری از پزشکان بیوپسی تشخیصی را در تمام ضایعات نان- میوزیتیک که به عصب اپتیک اتصال ندارند توصیه می‌کنند. debulking جراحی داکریوآدنیت ایدیوپاتیک در زمان بیوپسی هم اثر تشخیصی و هم درمانی دارد.

در موارد میوزیت، ضایعات متصل به عصب اپتیک و ضایعات درگیرکننده اپکس اربیت یافته‌های کاراکتریستیک بالینی و رادیوگرافیک قویاً از تشخیص حمایت می‌کنند و ریسک بیوپسی بیشتر از ریسک miss شدن تشخیص است.

تمام بیماران علائم کلاسیک ذکر شده را ندارند. ممکن است درد آتیپیک وجود داشته باشد، علائم التهابی محدود باشد و یا واریانت فیبروتیک باشد کهsclerosing NSOI نام دارد.

التهاب همزمان دوطرفه اربیت در بالغین، احتمال واسکولیت سیستمیک را مطرح می‌کند. هرگونه شک در تشخیص، انجام ارزیابی کامل سیستمیک را ضروری می‌سازد.

ولی در اطفال تقریباً  موارد NSOI، دوطرفه‌اند و NSOI در کودکان عموماً با بیماری‌های سیستمیک مرتبط‌ نمی‌باشد. هرچند که نیمی از اطفال علائم سیستمیک مثل سردرد، تب، تهوع و درد شکمی دارند و لتارژیک‌اند. یووئیت، افزایش ESR و ائوزینوفیلی ممکن است در بچه‌ها شایع‌تر باشند.

در پاتولوژی، انفیلترای سلولار پلئومورفیک شامل لنفوسیت، پلاسماسل و ائوزینوفیل با درجات متغیر فیبروز رآکتیو دیده می‌شود. (بورد 91)

در ساب‌تایپ‌ اسکلروزان، غلبه فیبروز با التهاب اندک وجود دارد.

پرولیفراسیون لنفوئید هایپرسلولار از نظر کلینیکی و پاتولوژیک جدا از NSOI می‌باشد.

Figure 4-17 Nonspecific orbital inflammation (NSOI). A, Photograph of a patient presenting with acute onset of inflammation of the left eyelid, proptosis, pain, and left lateral rectus paresis. B, Axial CT scan shows left-eye proptosis and hazy inflammatory swelling of lateral rectus and lacrimal gland, suggestive of a diagnosis of NSOI. C, Coronal CT scan shows inflammatory process adjacent to the lateral rectus. D, Photograph shows marked improvement of inflammatory change in the patient after a 48-hour course of oral prednisone. (Parts A and D courtesy of Keith D. Carter, MD; parts B and C courtesy of Robert C. Kersten, MD.)

Figure 4-18 Axial CT scan shows myositis of the left medial rectus muscle with involvement of the tendon (arrow). (Courtesy of Bobby S. Korn, MD, PhD.)

درمان

همان‌طور که قبلاً بیان شد درمان با استروئید سیستمیک شروع می‌شود. دوز شروع در بالغین با mg/kg۱ از پردنیزون است. موارد حاد اغلب به سرعت پاسخ می‌دهند و درد سریعاً کم می‌شود.

استروئید را می‌توان به محض کامل شدن پاسخ بالینی Taper کرد. ولی این Tapering باید در دوزهای کمتر از mg/d40 آهسته‌تر باشد و در دوزهای کمتر از mg/d20 بسیار آهسته باشد (براساس پاسخ بالینی). کاهش سریع استروئید باعث عود التهاب می‌شود.

بعضی معتقدندکه استفاده از دگزامتازون IV پالس و سپس پردنیزون خوراکی، در مواردی که پردنیزون خوراکی به تنهایی التهاب را کنترل نکرده می‌تواند مؤثر باشد.

Sclerosing NSOI به‌صورت ضعیف به استروئید و رادیوتراپی Fractionated low dose پاسخ می‌دهد و به‌طور تیپیک نیازمند ایمونوساپرشن اگرسیو با سیکلوسپرین، MTX و سیکلوفسفامید می‌باشد. (بورد 90)

به پاسخ سؤال ۴۹ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۴۹ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۴۹ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۴۹ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۴۹ مراجعه شود.

به پاسخ سؤال ۴۹ مراجعه شود.